Festsitzender Zahnersatz – Kostenübernahme

Der Kläger beantragte die Kostenübernahme von vier Implantaten, was die beklagte Sozialversicherungsanstalt der Selbstständigen ablehnte.
Das Erstgericht gab dem Klagebegehren betreffend zwei Implantate Folge, das Berufungsgericht wies das Klagebegehren zur Gänze ab.
Das Höchstgericht (10 ObS 44/25f) hob die Urteile der Vorinstanzen – soweit sie nicht unbekämpft in Rechtskraft erwachsen sind – auf und verwies die Rechtssache im Umfang der Klagsstattgebung für zwei Implantate zur neuerlichen Verhandlung und Entscheidung an das Erstgericht zurück.

Zur Zweckmäßigkeit einer Zahnbehandlung wurden insbesondere folgende interessanten Feststellungen getroffen:

Wie jede Krankenbehandlung muss auch die Zahnbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein, darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen Personenbedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden.
Konkret sei Zahnersatz, der notwendig sei, um eine Gesundheitsstörung oder eine wesentliche Störung der Berufsunfähigkeit hintanzuhalten, eine Pflichtleistung. Für diese könne die Krankenordnug eine Gebrauchsdauer vorsehen. Zahnersatz sei nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzungen zu gewähren.
Nach der konkret geltenden Satzungsbestimmung werde als notwendiger bzw. unentbehrlicher Zahnersatz im Allgemeinen der abnehmbare Zahnersatz samt medizinisch notwendiger Halteelemente (Klammerzahnkrone) erbracht, festsitzender Zahnersatz nur, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich sei.
Zweckmäßigkeit einer Krankenbehandlung dürfe nicht allein nach ökonomischen Gesichtspunkten beurteilt werden; es sei auch das Ausmaß der Betroffenheit des Patienten im Einzelfall zu berücksichtigen. Die Höhe der Kosten trete als Argument umso mehr in den Hintergrund, je höher das tangierte Gut zu bewerten sei. Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden sei jeweils diejenige zu wählen, welche die geringsten Kosten verursache, bzw. bei der die Relation der Kosten zum Nutzen (Heilerfolg) am Günstigsten sei.
Bei der konkret günstigsten Behandlungsmöglichkeit mit einer schleimhautgetragenen Totalprothese müsste sich der Kläger im Unterkiefer einen gesunden Zahn und ein funktionsfähiges Implantat entfernen lassen. Die Entfernung des gesunden Zahns und des funktionsfähigen Implantats sei medizinisch nicht indiziert. Als medizinisch indizierte Minimalvariante sei gegenständlich eine herausnehmbare Teilprothese mit Verankerung auf dem bestehenden Implantat sowie zwei zusätzlichen Implantaten und einem Aufleger anzusehen.

Nun hat das Erstgericht zu prüfen und festzustellen, ob sich die nach der Minimalvariante zu setzenden zwei Implantate mit denen, die tatsächlich gesetzt wurden, decken (also ob zwei der tatsächlich gesetzten Implantate dafür verwendbar wären) und dafür jedenfalls ein Kostenersatz zusteht (welchen die beklagte Partei bisher abgelehnt hat).

Auch bei Kostenübernahmeproblemen im Zusammenhang mit Zahnbehandlungen hilft professionelle rechtzeitige Rechtsberatung und -vertretung 😊

Rechtsanwältin DR. DIETLIND HÜGEL,
Nüziders (Vorarlberg),
Telefon 05552/62101